Klachtenformulier

Klachtenformulier

Klachtenformulier

Let op: Zorg ervoor dat alle verplichte velden correct zijn ingevuld. Na verzending ontvangt u een bevestiging. Ziet u geen bevestiging? Controleer dan of alle velden volledig en juist zijn ingevuld en probeer het opnieuw.

Geslacht:*
Op welke tandarts/medewerker heeft uw klacht betrekking:*
De klacht betreft:
Omschrijving van de klacht:*
Wat verwacht u van ons?:*
Ruimte voor overige opmerkingen:*
Hierbij geef ik toestemming dat de klachtenfunctionaris, indien nodig, de voor deze klacht relevante informatie van mijn patiëntendossier in mag zien:*

 

Bent u al patiënt bij ons?

Afspraak maken

Tandartsenpraktijk De Beiaard
Marinus de Jongstraat 3B
4904 PK
Oosterhout
Zo
Gesloten